剪报栏 » 医学迷思 ─ 医疗的真相通常和你直观的想法不一样
2001-10 康健杂志35期
一个37岁男子因倦怠、头晕、四肢无力、冰冷就医。医生诊断是感冒，但没有帮他量体温、血压、脉搏，就直接替他打一剂抗生素，第2天病人因心肺衰竭而死。事后发现病人得的是心肌炎，不是感冒。
＊ ＊ ＊
老太太因贫血就医。医生为她输血治疗，却为O型血型的老太太，输入AB型血液，造成老太太死于肾衰竭……
＊ ＊ ＊
“最重要的是，勿伤害病人。”（First, do no harm）这是西方医学之父希波克拉底斯在两千多年前写下的“医师誓词”中，叮咛医者的首则。
1年多前，美国“医学研究机构”（Institute of Medicine, 简称IOM）提出《To Err Is Human》（犯错是人性）的调查报告，指出在美国每年约有4万4千～9万8千人因可避免的医疗错误而丧命，举国哗然。
近10万人的死亡，约相当于每3天就有2架搭载400人的波音747客机，失事坠毁，全机罹难。即使连最保守的估计4万4千人，都比美国的第8大死因还高，亦即比因车祸、乳癌、爱滋病而死的人数还多。
而在台湾有多少人在求医过程中，因为误医、误诊等错误而死亡？
虽然国内目前没有正式大型的研究与官方统计，但台大卫生政策与管理研究所硕士班学生何晓琪，在硕士论文中利用美国IOM的研究结果所套用的公式，推算在台湾因医疗伤害所导致的死亡件数。
以民国86年215万多（2,151,792）人次的急性病床服务量为母数，她推估出当年可能有2,911人，至多有6,281人死于医疗错误；如以澳洲不同的定义来推估，死亡人数更高达8,927人。
这样的数字代表什么意义？
如以最低的推估值2,911人来看，已达当年10大死因的第9位，超过因高血压疾病及自杀死亡的人数。
令人担忧的是，这个隐形杀手，可能不只是第9大。
“一年有5千～1万人，因误医误诊而死，这可能是合理的估算，”曾任阳明大学医学系副主任的卫生署企划处处长郭旭崧认为。至于受到伤害、但未死亡的人，“可能就更多了！”他说。
走进医院，期待医疗人员能治好你的病，没想到病没治好，还可能使病情更加重甚至赔上性命，你能想像得到吗？
长庚大学医务管理系助理教授杨秀仪指出，《犯错是人性》报告揭露了医界长久以来心照不宣的现象──医疗如此不安全。这样的消息，“对我们来说很惊讶，但对医生来说，可能天天在医院看到有人犯错。”
为何救人的医疗，变成危机处处？
白色天使或黑色死神
首先，运用很多先进技术、仪器的医疗，并非那么科学。医学本身不是绝对的。
“医疗行为有一个特点，就是‘不确定性’，”郭旭崧指出。当医生已尽了全力、按照规定来做，病人还是可能出现负面的结果，与其他病人的结果不同。尤其很多治疗本来就有风险，程度因人而易。
更遑论医疗人员因疏忽、过失，而把病人推向死神的怀抱。
美国“医学研究机构”的报告中即发现，在医疗伤害中，有一半以上（58％）的比例，肇因于医生可避免的错误，其他42％的伤害，才是不可避免的，如一定比例的并发症、感染等。
事实上，医疗过程中几乎每个环节都有人为操作。有人为介入，错误就等著发生。
从你走入医院挂号，不知该挂哪一科，便可能延误治疗；在两、三分钟的看诊时间中，医生对你的诊断是否正确？诊断对了，给药是否正确？你是否拿对自己的药，并按时吃药、吃对剂量？要做检查，检验人员有没有把你的资料与别的病人的资料弄混？进开刀房，医护人员知道你要开哪个部位，不会要开左脚，却锯到右脚？……
随着医疗组织愈趋大型化，分工愈细，一个病人会接触到的医疗人员愈多，发生错误的机率也因此提高，尤其当医生与病人间无法良好沟通时。
工作环境特殊
另外，医疗环境的某些工作特点，也是错误难免发生的助因。
例如，经常超时工作，压力大。
在大医院的门诊，一个医生动辄得看五、六十人，有的医生甚至得看上百人，“怎么不会有错误？有时是‘运气’才没出错！”一位知名的内科教授坦言。
在通常医疗错误发生率较高的外科系统，超时工作却往往是常态。
“医院不是工厂的生产线，不是加班就可以的，”有十几年资历的林口长庚医院外伤科医师叶文凌反思。
年轻的住院医师可能前一晚得值班，彻夜不眠，隔天一早急忙进开刀房帮忙。体力透支下，不小心打个瞌睡，手中拿的钳子一不小心就掉进病人身体，造成不必要的伤亡，这样的事情时有所闻。
以护理人力而言，负责午夜到清晨的大夜班护理人员，可能只有两、三人，却得照顾二、三十床病人，但国内很多戴呼吸器的病人住在一般病房，需更仔细的照护，却不一定可得。而各医院特别是小医院，常找不到合格的护士。在愿意做的人少的情况下，“往往无法要求品质，”在医学中心任职的一位主治医师观察。
医院交班制度不周全，也为医疗投下一颗随时会引爆的炸弹。
三、四年前曾到美国受训，台北荣总心脏内科医师江晨恩指出，美国医院对假日前的交班“钜细靡遗”，星期五晚上交接班的主治医师们会一一到病人床边，交代每个病人的情况；如是值班医师，半夜病人有状况，也得从家里赶来。
反观台湾，主治医师的责任没被确实强调。有些主治医师离开医院后，就把呼叫器关掉，病人有什么问题，医院还不一定找得到他。甚至有的医院值班表，没列出主治医师的呼叫器号码，住院病人一旦发生状况，底下的实习医师、住院医师可能慌乱成一团，不知该如何处理。
药物方面也常出错。因药品种类众多，有些药物的名称类似，医护人员、药剂师开错药、看错药，或是给错病人、给错剂量、用错投药方法，都可能对病人造成难以弥补的伤害。
国内一位大企业家的亲家母，到医院做胃镜检查，却因医护人员给错检查前吞服的药水，喝下后，当场口吐白沫、不醒人事，变成植物人。
另外，国内缺乏治疗准则（guidelines），在健保“多做多拿钱”支付制度变相鼓励下，医生鼓励病人接受一些不需要的检查、手术，也是隐忧。
不承认错误的风气
求医过程如同一连串齿轮，需环环相扣，才能运作顺畅。只要某个齿轮缺一齿或生锈脱落，整组齿轮就会运转不顺，甚至让病人的生命停摆。
但当这组齿轮运作出状况时，医疗人员却往往不愿向焦急、满心疑惑的病人、家属多做说明，往往是医院、医生、护士等属于“医疗那个圈子”的人知道，只有病人、家属被蒙在鼓里，毫不知情，逼得民众到医院抬棺抗议、洒冥纸、丢鸡蛋。
“有医疗疏失，除非真的瞒不住，否则能瞒尽量瞒，不会告诉病人、家属，”一家大医院的开刀房医师诚实分析现况。
为什么不愿承认错误？
长久以来，救人的医疗人员被视同上帝，不允许犯错的文化，以及犯错被视为弱者、无能，是一个很重要的桎梏。
行医数十年，林口长庚医院神经内科教授朱迺欣深感病人、家属对医生的期望太高，不切实际，要求医生不能出错，“他们心目中的好医生是永远不出错的！”问题是，医生也是人，有可能永远不出错吗？
医疗组织又偏是高度阶层化、重视辈份的深深宅门。
“医院里缺乏司法制度！”一位中生代的内科医师评析。
尤其亚洲社会强调辈份文化，不可犯上，年轻医师刚入医界，纵使有理想、热情，但看到一些不合理现象，特别是资深医师犯错，也只能摸摸鼻子，沉默不语。
“除非我不想在这个圈子做下去。人在江湖，身不由己，” 一位医师感叹。而且，被谈论的医生会觉得“被出卖了”。
一位神经外科医师更指出，有些前来找他求医的病人的前一位医师，没有帮病人把全部的肿瘤拿掉，可能只处理一小部份，半年后病人不舒服、出现问题，改来找他开刀时，他也只能保持沉默、尽力再治疗病人，而不愿意指出前一位医师的错误，“这是某种程度的江湖道义，”这位外科医师无奈地笑称。
“不说”这种不成文的默契，甚至是“将心比心”的心态──可能自己就是下一个犯错者。
尤其，与美国不同，台湾的医疗纠纷绝大多数诉诸刑法而非民法，医护人员需负刑责，被判刑坐牢，也是令医界避谈医疗疏失的一大关键。
但当医界把焦点放在医疗纠纷，其实是见树不见林，只处理到下游，没有面对上游的医疗错误。
上游的医疗错误要先解决
“很多医院不是谈医疗错误，而是谈如何避免医疗纠纷，”和信治癌中心医院院长黄达夫感叹，医界反果为因，不懂如不谈医疗错误，纠纷自然愈来愈多。但：“到目前医界还没有想到要坐下来，承认医疗错误并积极思考如何提供安全的就医环境，”他再次感叹。
即使有谈到医疗错误，医界也倾向以抓出“犯错者”的方式，而不以“系统”概念来处理问题，以致不一定能发现症结点。
“不要把医疗错误简化成‘一个人’的问题，以为除去某个人，问题就解决，”长庚大学助理教授杨秀仪提醒。
无奈的是，医护人员站在第一线面对病家，一有事情发生，首当其冲成为箭靶，即使有时错误是因制度设计或医院流程配合失当而导致的，也往往只能有苦难言。
例如，一家医学中心的妇产科医师为产妇接生时，发现刚出生的小婴儿呼吸有问题，马上抓起一旁的氧气筒要给小婴儿用，才发现氧气筒里没氧气，小婴儿因缺氧受到严重伤害。这位医师虽按正常程序做处置，但因医院管理有疏失，错虽不一定在他，却还是吃上官司。
另外一家医学中心有个病人住院时，因戴的呼吸器脱落，呼吸衰竭死亡。年轻的住院医师在科部晨会中报告，他在死亡诊断书上写明病人“因呼吸器脱落而死”。诚实以告的结果，不但没有赢得在场医师赞许，反而换来哄堂大笑，怪他“怎么可以这样写”？而没有人关心，病人是否真的是因呼吸器脱落而死？如是，医院又该如何改善对病人的照护？
拥有法律、医务管理等学识背景的杨秀仪，常利用受邀到各大医院演讲的机会，谈“医疗错误”。
她发现，许多医生觉得这个主题很有趣，并没有反弹，但提到要自律自省：“台湾医界对医疗错误的态度是漠然、事不关己（indifference），”杨秀仪语气担忧：“台湾医界反映出来的是反应缓慢（slow）。我们在医疗专业科技上一直很先进，但在病人权利、病患安全上就很慢，这点令人无法接受。”
医界要向前行
尤其，建立安全的医疗环境，医界应责无旁贷。
林口长庚医院院长陈昱瑞比喻，医院里的全体医疗人员，如同飞机上的全体机员，需要团队合作。病人就像乘客，搭机时把性命交给机员，能安全到达，“这是个医疗品质，我们应该做到，”他强调。
搬来笔记型电脑，陈昱瑞敲敲键盘，萤幕上立刻显现长庚医院每个月的各项医疗品质监测指标，包括给药错误事件发生率、院内感染发生率、输血错误发生率等。
除了按月分季分析院内的缺失外，林口长庚医院也与台北荣总、台北马偕医院连线，了解其他两家医院的品质现况。
“如果他们有比我们好的部份，我们要学，”陈昱瑞解释为何要连线。
其他医院也有类似的努力。
接任台大药剂部主任不到1年，看来年轻、俐落的陈燕惠，一上任就推动“门诊及住院处方药品键入错误”，每月分析各科医生在开药时，曾犯了哪些错误。
经过分析，将资料通报各科医生后，“有些药出错的次数从以前一个月有七、八件，降到现在只有一件，”对分享开药错误资讯的成效，陈燕惠予以肯定。
而在检验部门，有鉴于国内从国家实验室到各医院的实验室、检验科，除了未符合国际要求，几乎没有标准作业流程外，并缺乏合于标准的任何认证机构，也有人开始着手努力。
曾有个怀孕3个月的孕妇，在一家大医院做产检时，检查出人体绒毛性腺激素过高，妇产科医师根据报告，认为这位准妈妈不是胚胎发育不完全、怀了葡萄胎，就是长绒毛膜癌，于是替她拿掉怀孕组织。拿掉的组织后来送到病理部做确认，却发现是个正常的胚胎！原来是检验过程中，检验人员弄错了血液分析程序，造成一个无辜的生命被扼杀。
“台湾的实验室一定要有认证的概念！”三总临床病理科主任戚伟明急切指出。
身兼台湾临床实验室标准委员会理事长，戚伟明近5年来积极推动建立国内的实验室标准。
他自嘲，现在拜政府大力扶植生物科技产业之赐，实验室认证的推动工作才得以摆脱最初几年国内没多少人搭理的窘境，慢慢获得一些支持。
虽然医界看来有对医疗品质做些努力，并非真空，但担任台北县、台北市医事审议委员会委员的杨秀仪评析，台湾医界目前努力的深度并不够。
一位知名的脑外科教授坦言，医院里虽有开会讨论病人的死亡与并发症，借由经验分享，让彼此不要犯同样的错误，立意虽好，但犯错的医生会觉得被找麻烦、被揭疮疤。
“即使是我们关起门来讨论，都没有互信的基础！”这位外科教授说。所以这类讨论常常避重就轻。
卫生机关请拿出魄力
另方面，卫生机关对医疗错误议题，也不应置身事外。
卫生署直到今年5月底，才首次公布从民国76～88年历年来的医疗纠纷案例鉴定结果，希望提醒医界注意避免重蹈覆辙，因为造成民众死亡的类似个案一再反复出现，一位卫生署官员忧心地向外界解释。
但这样的努力显然不够，卫生机关可以拿出魄力做到更多。
其中一项重点即是建立重要的资讯系统，确实监测医疗品质。
“健保局、卫生署有必要公布一些数字，”陈昱瑞院长认为，要降低医疗错误，单靠医院是不够的，还必须加上卫生机关，“必须两方推动，”他强调。
不同于国内卫生署、健保局未监测、公布各医院的各项手术成功率、死亡率等重要数据，让民众就医凭运气，美国的健保局在1986年公布各大医院的住院（in hospital）死亡率。纽约州卫生局也公布州内各医院的心脏手术成功率，提供民众参考。
自从纽约这么做之后，原本医术医德较差，或常犯错的医生纷纷关门大吉，纽约反而成为国际间知名的心脏手术重镇，各国病人风闻而至。
陈昱瑞认为，特别是健保局是付钱单位，有人力、健保资料以及某种程度的公信力，可以鼓励医疗院所来改善医疗疏失。
卫生署企划处处长郭旭崧也指出，建立资讯系统确实必要。尤其，提供的资讯虽然可能不是那么完美，但“不提供资讯所造成的后果更糟，”因为病人求医时“只能瞎猜、拜大庙，往大医院跑，”郭旭崧说。
是阳明医学院第一届毕业生，且曾任教阳明大学，他有机会常听一些医生朋友提起“某某大牌医生又捅了楼子”，对民众因缺乏资讯误投医，心中十分感叹。“医疗资讯一片黑暗，应该要在医界点一盏灯，”郭旭崧强调。
建立鼓励承认错误的环境
不过，当要求医界面对错误、承认错误时，社会也该适时提供一个鼓励承认错误的环境。
“社会上要有一种机制，提供管道，鼓励医界愿意讨论医疗错误、疏失，否则是无解，”台大医院一位忧心忡忡的中生代医师指出。
例如，处理医疗纠纷时，仿国外做法，以民事赔偿为主，不以刑法为诉求。
“处罚诚实者，谁会愿意当诚实者？”陈昱瑞院长分析，任何人要承认错误是件难事，大家应该欣赏、鼓励人承认错误。不处罚诚实者，不是鼓励犯错，而是鼓励犯错的人把错误说出来，让问题能更显现。
另方面，民众也需以理性的态度，了解医学的极限与风险。
特别是当整个社会普遍缺乏认错的文化时。
“今天我们要医生承认错误，我们也要基于犯错是人性的想法，做好‘原谅’的准备，”杨秀仪提醒，民众要让医界不会害怕承认错误，“然后整个社会来研究为什么有错，才会有改进的空间。”
改进的可能，是为了让医界、民众都能有个更好的医疗环境。
“为病人提供安全的环境，要变成一个机构的文化，”和信治癌中心医院院长黄达夫指出，错误可以被原谅，“但永远不该被忘记！”医界应该记取教训，不再重蹈覆辙。
当其他危险行业如航太、核能等，纷纷提出科学方式，做风险管理、降低错误时，处理人命的医学，是否也该放弃高高在上的“白色巨塔”形象，用科学化、管理化的态度，来面对医疗错误问题？
犯错固然是人性，不过台湾医界更应该好好深思：在可理解的范围内，有没有犯太多错？有没有管理改进？
来源：http:/ / www. commonhealth. com. ……le/ article. action? id=5026396
别让医院杀了你
一个37岁男子因倦怠、头晕、四肢无力、冰冷就医。医生诊断是感冒，但没有帮他量体温、血压、脉搏，就直接替他打一剂抗生素，第2天病人因心肺衰竭而死。事后发现病人得的是心肌炎，不是感冒。
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老太太因贫血就医。医生为她输血治疗，却为O型血型的老太太，输入AB型血液，造成老太太死于肾衰竭……
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“最重要的是，勿伤害病人。”（First, do no harm）这是西方医学之父希波克拉底斯在两千多年前写下的“医师誓词”中，叮咛医者的首则。
1年多前，美国“医学研究机构”（Institute of Medicine, 简称IOM）提出《To Err Is Human》（犯错是人性）的调查报告，指出在美国每年约有4万4千～9万8千人因可避免的医疗错误而丧命，举国哗然。
近10万人的死亡，约相当于每3天就有2架搭载400人的波音747客机，失事坠毁，全机罹难。即使连最保守的估计4万4千人，都比美国的第8大死因还高，亦即比因车祸、乳癌、爱滋病而死的人数还多。
而在台湾有多少人在求医过程中，因为误医、误诊等错误而死亡？
虽然国内目前没有正式大型的研究与官方统计，但台大卫生政策与管理研究所硕士班学生何晓琪，在硕士论文中利用美国IOM的研究结果所套用的公式，推算在台湾因医疗伤害所导致的死亡件数。
以民国86年215万多（2,151,792）人次的急性病床服务量为母数，她推估出当年可能有2,911人，至多有6,281人死于医疗错误；如以澳洲不同的定义来推估，死亡人数更高达8,927人。
这样的数字代表什么意义？
如以最低的推估值2,911人来看，已达当年10大死因的第9位，超过因高血压疾病及自杀死亡的人数。
令人担忧的是，这个隐形杀手，可能不只是第9大。
“一年有5千～1万人，因误医误诊而死，这可能是合理的估算，”曾任阳明大学医学系副主任的卫生署企划处处长郭旭崧认为。至于受到伤害、但未死亡的人，“可能就更多了！”他说。
走进医院，期待医疗人员能治好你的病，没想到病没治好，还可能使病情更加重甚至赔上性命，你能想像得到吗？
长庚大学医务管理系助理教授杨秀仪指出，《犯错是人性》报告揭露了医界长久以来心照不宣的现象──医疗如此不安全。这样的消息，“对我们来说很惊讶，但对医生来说，可能天天在医院看到有人犯错。”
为何救人的医疗，变成危机处处？
白色天使或黑色死神
首先，运用很多先进技术、仪器的医疗，并非那么科学。医学本身不是绝对的。
“医疗行为有一个特点，就是‘不确定性’，”郭旭崧指出。当医生已尽了全力、按照规定来做，病人还是可能出现负面的结果，与其他病人的结果不同。尤其很多治疗本来就有风险，程度因人而易。
更遑论医疗人员因疏忽、过失，而把病人推向死神的怀抱。
美国“医学研究机构”的报告中即发现，在医疗伤害中，有一半以上（58％）的比例，肇因于医生可避免的错误，其他42％的伤害，才是不可避免的，如一定比例的并发症、感染等。
事实上，医疗过程中几乎每个环节都有人为操作。有人为介入，错误就等著发生。
从你走入医院挂号，不知该挂哪一科，便可能延误治疗；在两、三分钟的看诊时间中，医生对你的诊断是否正确？诊断对了，给药是否正确？你是否拿对自己的药，并按时吃药、吃对剂量？要做检查，检验人员有没有把你的资料与别的病人的资料弄混？进开刀房，医护人员知道你要开哪个部位，不会要开左脚，却锯到右脚？……
随着医疗组织愈趋大型化，分工愈细，一个病人会接触到的医疗人员愈多，发生错误的机率也因此提高，尤其当医生与病人间无法良好沟通时。
工作环境特殊
另外，医疗环境的某些工作特点，也是错误难免发生的助因。
例如，经常超时工作，压力大。
在大医院的门诊，一个医生动辄得看五、六十人，有的医生甚至得看上百人，“怎么不会有错误？有时是‘运气’才没出错！”一位知名的内科教授坦言。
在通常医疗错误发生率较高的外科系统，超时工作却往往是常态。
“医院不是工厂的生产线，不是加班就可以的，”有十几年资历的林口长庚医院外伤科医师叶文凌反思。
年轻的住院医师可能前一晚得值班，彻夜不眠，隔天一早急忙进开刀房帮忙。体力透支下，不小心打个瞌睡，手中拿的钳子一不小心就掉进病人身体，造成不必要的伤亡，这样的事情时有所闻。
以护理人力而言，负责午夜到清晨的大夜班护理人员，可能只有两、三人，却得照顾二、三十床病人，但国内很多戴呼吸器的病人住在一般病房，需更仔细的照护，却不一定可得。而各医院特别是小医院，常找不到合格的护士。在愿意做的人少的情况下，“往往无法要求品质，”在医学中心任职的一位主治医师观察。
医院交班制度不周全，也为医疗投下一颗随时会引爆的炸弹。
三、四年前曾到美国受训，台北荣总心脏内科医师江晨恩指出，美国医院对假日前的交班“钜细靡遗”，星期五晚上交接班的主治医师们会一一到病人床边，交代每个病人的情况；如是值班医师，半夜病人有状况，也得从家里赶来。
反观台湾，主治医师的责任没被确实强调。有些主治医师离开医院后，就把呼叫器关掉，病人有什么问题，医院还不一定找得到他。甚至有的医院值班表，没列出主治医师的呼叫器号码，住院病人一旦发生状况，底下的实习医师、住院医师可能慌乱成一团，不知该如何处理。
药物方面也常出错。因药品种类众多，有些药物的名称类似，医护人员、药剂师开错药、看错药，或是给错病人、给错剂量、用错投药方法，都可能对病人造成难以弥补的伤害。
国内一位大企业家的亲家母，到医院做胃镜检查，却因医护人员给错检查前吞服的药水，喝下后，当场口吐白沫、不醒人事，变成植物人。
另外，国内缺乏治疗准则（guidelines），在健保“多做多拿钱”支付制度变相鼓励下，医生鼓励病人接受一些不需要的检查、手术，也是隐忧。
不承认错误的风气
求医过程如同一连串齿轮，需环环相扣，才能运作顺畅。只要某个齿轮缺一齿或生锈脱落，整组齿轮就会运转不顺，甚至让病人的生命停摆。
但当这组齿轮运作出状况时，医疗人员却往往不愿向焦急、满心疑惑的病人、家属多做说明，往往是医院、医生、护士等属于“医疗那个圈子”的人知道，只有病人、家属被蒙在鼓里，毫不知情，逼得民众到医院抬棺抗议、洒冥纸、丢鸡蛋。
“有医疗疏失，除非真的瞒不住，否则能瞒尽量瞒，不会告诉病人、家属，”一家大医院的开刀房医师诚实分析现况。
为什么不愿承认错误？
长久以来，救人的医疗人员被视同上帝，不允许犯错的文化，以及犯错被视为弱者、无能，是一个很重要的桎梏。
行医数十年，林口长庚医院神经内科教授朱迺欣深感病人、家属对医生的期望太高，不切实际，要求医生不能出错，“他们心目中的好医生是永远不出错的！”问题是，医生也是人，有可能永远不出错吗？
医疗组织又偏是高度阶层化、重视辈份的深深宅门。
“医院里缺乏司法制度！”一位中生代的内科医师评析。
尤其亚洲社会强调辈份文化，不可犯上，年轻医师刚入医界，纵使有理想、热情，但看到一些不合理现象，特别是资深医师犯错，也只能摸摸鼻子，沉默不语。
“除非我不想在这个圈子做下去。人在江湖，身不由己，” 一位医师感叹。而且，被谈论的医生会觉得“被出卖了”。
一位神经外科医师更指出，有些前来找他求医的病人的前一位医师，没有帮病人把全部的肿瘤拿掉，可能只处理一小部份，半年后病人不舒服、出现问题，改来找他开刀时，他也只能保持沉默、尽力再治疗病人，而不愿意指出前一位医师的错误，“这是某种程度的江湖道义，”这位外科医师无奈地笑称。
“不说”这种不成文的默契，甚至是“将心比心”的心态──可能自己就是下一个犯错者。
尤其，与美国不同，台湾的医疗纠纷绝大多数诉诸刑法而非民法，医护人员需负刑责，被判刑坐牢，也是令医界避谈医疗疏失的一大关键。
但当医界把焦点放在医疗纠纷，其实是见树不见林，只处理到下游，没有面对上游的医疗错误。
上游的医疗错误要先解决
“很多医院不是谈医疗错误，而是谈如何避免医疗纠纷，”和信治癌中心医院院长黄达夫感叹，医界反果为因，不懂如不谈医疗错误，纠纷自然愈来愈多。但：“到目前医界还没有想到要坐下来，承认医疗错误并积极思考如何提供安全的就医环境，”他再次感叹。
即使有谈到医疗错误，医界也倾向以抓出“犯错者”的方式，而不以“系统”概念来处理问题，以致不一定能发现症结点。
“不要把医疗错误简化成‘一个人’的问题，以为除去某个人，问题就解决，”长庚大学助理教授杨秀仪提醒。
无奈的是，医护人员站在第一线面对病家，一有事情发生，首当其冲成为箭靶，即使有时错误是因制度设计或医院流程配合失当而导致的，也往往只能有苦难言。
例如，一家医学中心的妇产科医师为产妇接生时，发现刚出生的小婴儿呼吸有问题，马上抓起一旁的氧气筒要给小婴儿用，才发现氧气筒里没氧气，小婴儿因缺氧受到严重伤害。这位医师虽按正常程序做处置，但因医院管理有疏失，错虽不一定在他，却还是吃上官司。
另外一家医学中心有个病人住院时，因戴的呼吸器脱落，呼吸衰竭死亡。年轻的住院医师在科部晨会中报告，他在死亡诊断书上写明病人“因呼吸器脱落而死”。诚实以告的结果，不但没有赢得在场医师赞许，反而换来哄堂大笑，怪他“怎么可以这样写”？而没有人关心，病人是否真的是因呼吸器脱落而死？如是，医院又该如何改善对病人的照护？
拥有法律、医务管理等学识背景的杨秀仪，常利用受邀到各大医院演讲的机会，谈“医疗错误”。
她发现，许多医生觉得这个主题很有趣，并没有反弹，但提到要自律自省：“台湾医界对医疗错误的态度是漠然、事不关己（indifference），”杨秀仪语气担忧：“台湾医界反映出来的是反应缓慢（slow）。我们在医疗专业科技上一直很先进，但在病人权利、病患安全上就很慢，这点令人无法接受。”
医界要向前行
尤其，建立安全的医疗环境，医界应责无旁贷。
林口长庚医院院长陈昱瑞比喻，医院里的全体医疗人员，如同飞机上的全体机员，需要团队合作。病人就像乘客，搭机时把性命交给机员，能安全到达，“这是个医疗品质，我们应该做到，”他强调。
搬来笔记型电脑，陈昱瑞敲敲键盘，萤幕上立刻显现长庚医院每个月的各项医疗品质监测指标，包括给药错误事件发生率、院内感染发生率、输血错误发生率等。
除了按月分季分析院内的缺失外，林口长庚医院也与台北荣总、台北马偕医院连线，了解其他两家医院的品质现况。
“如果他们有比我们好的部份，我们要学，”陈昱瑞解释为何要连线。
其他医院也有类似的努力。
接任台大药剂部主任不到1年，看来年轻、俐落的陈燕惠，一上任就推动“门诊及住院处方药品键入错误”，每月分析各科医生在开药时，曾犯了哪些错误。
经过分析，将资料通报各科医生后，“有些药出错的次数从以前一个月有七、八件，降到现在只有一件，”对分享开药错误资讯的成效，陈燕惠予以肯定。
而在检验部门，有鉴于国内从国家实验室到各医院的实验室、检验科，除了未符合国际要求，几乎没有标准作业流程外，并缺乏合于标准的任何认证机构，也有人开始着手努力。
曾有个怀孕3个月的孕妇，在一家大医院做产检时，检查出人体绒毛性腺激素过高，妇产科医师根据报告，认为这位准妈妈不是胚胎发育不完全、怀了葡萄胎，就是长绒毛膜癌，于是替她拿掉怀孕组织。拿掉的组织后来送到病理部做确认，却发现是个正常的胚胎！原来是检验过程中，检验人员弄错了血液分析程序，造成一个无辜的生命被扼杀。
“台湾的实验室一定要有认证的概念！”三总临床病理科主任戚伟明急切指出。
身兼台湾临床实验室标准委员会理事长，戚伟明近5年来积极推动建立国内的实验室标准。
他自嘲，现在拜政府大力扶植生物科技产业之赐，实验室认证的推动工作才得以摆脱最初几年国内没多少人搭理的窘境，慢慢获得一些支持。
虽然医界看来有对医疗品质做些努力，并非真空，但担任台北县、台北市医事审议委员会委员的杨秀仪评析，台湾医界目前努力的深度并不够。
一位知名的脑外科教授坦言，医院里虽有开会讨论病人的死亡与并发症，借由经验分享，让彼此不要犯同样的错误，立意虽好，但犯错的医生会觉得被找麻烦、被揭疮疤。
“即使是我们关起门来讨论，都没有互信的基础！”这位外科教授说。所以这类讨论常常避重就轻。
卫生机关请拿出魄力
另方面，卫生机关对医疗错误议题，也不应置身事外。
卫生署直到今年5月底，才首次公布从民国76～88年历年来的医疗纠纷案例鉴定结果，希望提醒医界注意避免重蹈覆辙，因为造成民众死亡的类似个案一再反复出现，一位卫生署官员忧心地向外界解释。
但这样的努力显然不够，卫生机关可以拿出魄力做到更多。
其中一项重点即是建立重要的资讯系统，确实监测医疗品质。
“健保局、卫生署有必要公布一些数字，”陈昱瑞院长认为，要降低医疗错误，单靠医院是不够的，还必须加上卫生机关，“必须两方推动，”他强调。
不同于国内卫生署、健保局未监测、公布各医院的各项手术成功率、死亡率等重要数据，让民众就医凭运气，美国的健保局在1986年公布各大医院的住院（in hospital）死亡率。纽约州卫生局也公布州内各医院的心脏手术成功率，提供民众参考。
自从纽约这么做之后，原本医术医德较差，或常犯错的医生纷纷关门大吉，纽约反而成为国际间知名的心脏手术重镇，各国病人风闻而至。
陈昱瑞认为，特别是健保局是付钱单位，有人力、健保资料以及某种程度的公信力，可以鼓励医疗院所来改善医疗疏失。
卫生署企划处处长郭旭崧也指出，建立资讯系统确实必要。尤其，提供的资讯虽然可能不是那么完美，但“不提供资讯所造成的后果更糟，”因为病人求医时“只能瞎猜、拜大庙，往大医院跑，”郭旭崧说。
是阳明医学院第一届毕业生，且曾任教阳明大学，他有机会常听一些医生朋友提起“某某大牌医生又捅了楼子”，对民众因缺乏资讯误投医，心中十分感叹。“医疗资讯一片黑暗，应该要在医界点一盏灯，”郭旭崧强调。
建立鼓励承认错误的环境
不过，当要求医界面对错误、承认错误时，社会也该适时提供一个鼓励承认错误的环境。
“社会上要有一种机制，提供管道，鼓励医界愿意讨论医疗错误、疏失，否则是无解，”台大医院一位忧心忡忡的中生代医师指出。
例如，处理医疗纠纷时，仿国外做法，以民事赔偿为主，不以刑法为诉求。
“处罚诚实者，谁会愿意当诚实者？”陈昱瑞院长分析，任何人要承认错误是件难事，大家应该欣赏、鼓励人承认错误。不处罚诚实者，不是鼓励犯错，而是鼓励犯错的人把错误说出来，让问题能更显现。
另方面，民众也需以理性的态度，了解医学的极限与风险。
特别是当整个社会普遍缺乏认错的文化时。
“今天我们要医生承认错误，我们也要基于犯错是人性的想法，做好‘原谅’的准备，”杨秀仪提醒，民众要让医界不会害怕承认错误，“然后整个社会来研究为什么有错，才会有改进的空间。”
改进的可能，是为了让医界、民众都能有个更好的医疗环境。
“为病人提供安全的环境，要变成一个机构的文化，”和信治癌中心医院院长黄达夫指出，错误可以被原谅，“但永远不该被忘记！”医界应该记取教训，不再重蹈覆辙。
当其他危险行业如航太、核能等，纷纷提出科学方式，做风险管理、降低错误时，处理人命的医学，是否也该放弃高高在上的“白色巨塔”形象，用科学化、管理化的态度，来面对医疗错误问题？
犯错固然是人性，不过台湾医界更应该好好深思：在可理解的范围内，有没有犯太多错？有没有管理改进？
来源：http:/ / www. commonhealth. com. ……le/ article. action? id=5026396