作者：和信治癌中心医院院长 黄达夫
2008年4月19日 苹果日报论坛

我们都知道梅约医学中心（Mayo Clinic）是全球闻名的好医院。在四月十日《纽约时报》的一篇社论中指出，在针对美国前五名医学中心所做的一项医疗品质与医疗费用的相关性研究中发现，同样是“病人临终前两年的照护”，在梅约医学中心的花费远低于其他医学中心。其最重要的因素是梅约的医师领的是固定薪资，其他医学中心则是绩效支薪。

绩效支薪制度不良

我认为固定薪资制度的核心价值是，医师工作的目标是善用资源把病人照顾到最好，在这样的机构里，会照顾病人的医师最受尊重。而论绩效支薪则难免会诱导医师把目标放在绩效上。在其机构里，会赚钱的医师才受到重视。

和信治癌中心医院大概是国内唯一不采用绩效支薪制度的医院，我们发现当我们的医护团队把目标放在病人的福祉上，专心用对的方法把事情做好时，不但病人的存活率提高，医疗资源的花费也减少。正好，印证了梅约的经验。但是在目前健保“论量计酬”的给付制度下，我们做得越好，在财务收入方面吃亏越多。

所以，在1996年，我们用我们医院完整的乳癌病人存活数据及医疗费用的资料为根据，去游说健保局施行“乳癌论质计酬”试办计划，经过五年不断地交换意见后，健保局终于在2001年推行四种试办计划，来鼓励医界做对的事情。

正巧，我最近刚读了去年出版的一本书《Health Reform, Now！》（医疗改革，应即刻做！）作者George Halvoson是美国凯瑟基金会保健计划和医院部（Kaiser Foundation Health Plan and Hospitals）的CEO，他在书中直指传统医疗给付制度的谬误。他说巿场机制与财务诱因，不管在什么产业都能产生降低成本的效果，唯独在医疗产业不然，并不是巿场机制不灵光，而是医疗给付制度把财务诱因放错了地方。

以量制价严重浮滥

他解释说，在目前美国的健保制度下，共有九千多申付项目，包括各种检查、处置、手术、用药等，只要做了，有用没用，是好是坏，保险公司都逐项埋单。但其中却没有一项是“痊愈”（cure），也没有一项是“健康的改善”（health improvement），所以，把病人照顾好是申请不到钱的。难怪医界努力提供检查、处置、手术、用药等服务。举个例子，如果你用尽心思把病人的癌症一次就治愈了，你只赚到一次钱。然而，如果你马虎行事，治疗没有成功，癌症复发了，你就有更多治疗的机会，因此，也赚到更多的钱。这样的制度不是极端违反常理吗？

事实上，在台湾因为支付标准不到美国的十分之一，医界以量制价的关系，不论是门诊量、检验量或用药量等，都比美国高好几倍，显示医疗浮滥的情形比美国更为严重。如果美国医疗须要立刻改革，那么，台湾健保改革的迫切性不就更高了吗？

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