文◎林莹秋

12年来，健保局共砍掉572亿元的药费，但整体健保药费支出不减反增，还出现药比糖果便宜的不合理怪象！应该“以药治民”的健保局，如今却“以药养医”，放任药价黑洞吞噬国民健康，图利财团法人医院，更侷限本土制药产业发展的方向。二代健保明年上路，药价政策非修不可，请给病人吃最有效的药，而不是药价差最大的药。调涨保费对健保财务改善有限，解开医院医生、药厂业务、健保局的三角习题才是当务之急。

二代健保喊涨，健保药价连七砍，药费支出却更多

你相信吗，当你身体不适看完医生，遵从医嘱服药，但吞进去的一颗药竟然比一颗糖果还便宜；万一你必须躺在医院里吊点滴，可是一瓶直接打进你静脉血管的注射液，也比一罐可乐还廉价！

这是被全世界赞誉有加的台湾健保奇蹟，也是天天嚷着不调涨费率就会倒闭的台湾健保。

“药比糖果便宜”这件事，用常理判断，明显不合理。但问题出在哪里呢？

在自由经济市场中，大量生产可以降低单价是简单易懂的道理。但糖果和可乐任何人随时随地想吃就吃、想喝就喝，药却祇有“病人”才需要吃，食品和药品两者市场规模天差地远，而且药的制程比糖果、可乐复杂许多，弄不好还会出人命。可是在台湾健保制度下，摊开给付药品参考价，一颗零点几元的药比比皆是。

药价差
医院最主要利润！

一九九五年健保开办初期，药品费用一年约二百亿元，但现在药费支出已高达一千一百多亿，约占健保支出二五％，超越美国的十五％。其中，一九九九年到二○○八年这十年间，台湾健保药费由八○三亿元暴增为一二五一亿元，成长五六％。但健保局自二○○四年第一次实施药价调整后，十二年来也砍了七次药价，一共砍掉五七二亿元。这亮丽的数字，成就了健保局的“绩效”，但整体健保的药费支出却还是愈砍愈多。为什么呢？

台湾每花掉一百元的药费，其中就有七十六元是用在重大伤病及门诊慢性病患者身上，随着老年化社会到来、寿命延长，癌症、精神病、洗肾、高血压、高血糖、高血脂等疾病的药费支出大增。再加上健保给医生看诊的专业报酬偏低，不管科别或大病小病，一次门诊的诊察费点数祇有二二八点(健保给付约二百多元)，而美国神经外科医生是二七○“美元”，是台湾的三十倍之多，也难怪会发生大医院住院医师年终奖金祇有三万元的状况。

因此，健保给付制度就诱导了医院行为，“药价差”成为台湾各医院最主要的利润来源，医院、医生为了多拿一点健保给付，常会多开一点药给病人吃。所以就整体而言，药品的“价”虽然下降，“量”却增多了。

学名药
本土药厂削价竞争赚微利

当“以药养医”成为医界通则，“药价差”也成为医院采购药品最重要的原则后，医院一定会依采购量大小、交货地点、付款条件……，倾全力向药商杀价，以得到优惠的价格，或大量赠品与折让。而必须负担高额新药开发成本、临床试验费用和后遗症索赔的国际药厂，竞争力就远不如祇做学名药的本土药厂。

以高血压用药、高居健保十大明星药排行榜首的Norvasc(脉优)为例，十五年前刚上市时，一颗药卖二十三元，但因专利期已过，学名药厂纷纷投入生产，竞争激烈。现在相同成分的Norvasc药品5mg，健保给了二十一种国内外厂牌五．四到八．八元不等的支付价格，医院各凭本事杀价，已可在市场上低价买到一颗三元，加上健保平均给付价八元计算，医院现赚“药价差”五元，可以拿去补贴医院其他的亏损与不足。

可是药价一砍再砍，已经连七砍了，恐怕也砍得差不多了，再砍下去，会不会砍掉国民用药的健康？

全民健保监理委员、康复之友联盟秘书长滕西华分析，药价调整是一套非常复杂的计算公式，既然健保局砍药价“上有政策”，药厂自然也“下有对策”，如果某种药有两种剂量产品，5mg的卖五元，10mg的卖十元，健保局会因为市场交易量大而调降药价，所以药厂会策略性先推出高剂量10mg的产品，或许经过几次药价调整，售价由十元降到二元，已无利可图而停卖，这时药厂才推出5mg的产品，因为过去没有任何交易量，所以售价还是五元，药厂依然有利可图。
引进新药
比先进国家晚三、四年

不过，一位前礼来大药厂台湾业务代表也指出，这几年来，有些国际药厂因有全球比价的压力，面对台湾健保药价给付出现“地板价”，退出台湾市场，甚至有些新药，例如癌症标靶药，也选择不在台湾上市或延迟上市，这对国民健康不是好事，对医生吸收最新医学新知，或医术、用药精进都造成负面影响，“健保七砍，‘药价差’大的本土药商大胜；但医院医生用药看价格而非品质，国民健康惨胜！”

根据阳明大学卫生福利研究所教授、前卫生署药政处处长黄文鸿研究，台湾引进新药比其他先进国家平均晚三到四年时间；而且健保药费中专利新药占值祇有三二％，远低于欧美国家。

经过七次药价调整后，连一向为健保看紧荷包的滕西华都发现，同一群组的药，给付最高价的居然是一般学名药，“我支持药价调整，但手段必须检讨，不然健保用药会劣币驱逐良币。”

多位医师则异口同声指出，健保局每次砍完药价，医院药品采购就会发生变化，医生被迫更换同成分、更便宜一点的药，结果虽然是成分相同，但因制程中温度、溼度等环境、技术控制能力不同，药材来源不同，副作用不同，“人体可用率”也不同，结果就是大批换药以降低成本的医院，会有较多病人病情发生变化，回诊周期变短，也常常挂急诊求救。所以同样的病表面看来是吃同成分的药，治愈期却拉长了。

以梁妈妈为例，她是多年糖尿病患者，原本一天需吃800mg剂量的糖尿病用药二颗，早晚各一颗，血糖就可以得到控制，但在“药价差极大化”的考量下，医院换药，医生处方改成500mg早午晚各一颗，或许是剂量不太够，每天早上饭前又新增另一颗糖尿病药。因为服药习惯改变，让她三不五时就忘了吃药，而且药愈吃愈多，血糖却控制不佳，医生祇好再加重剂量，结果药量过高又造成低血糖，不得已再换别种药试试。

原本两个月回诊一次就好，因为换药、调量需要适应，缩短成两周回诊一次，加上中间几次不明原因晕眩挂急诊，也曾因血糖失控住院观察半个月，最后改打胰岛素控制血糖。就这样来来回回折腾了七、八个月，血糖才稳定下来，回复到每两个月回诊一次，但她的十根手指头，已因每天饭前饭后扎针测血糖而快被扎烂了。
就医行为不好
一年浪费二五○亿元药费

此外，一些非必要的胃药或“味素药”，也常出现在医生开立的药方中。

有些医生担心病人吃抗生素后，胃会不舒服，跑来抱怨，干脆一并开给胃药。又因“吃西药会碍胃”的观念根深柢固，当医生开胃药，民众多数不会有警觉，而这类药吃了也没多大害处，却可以让医院、诊所多请领一些健保给付。不过，有医生指出，某种镁铝锭胃药，因为含“铝”，长期服用累积体内，有造成老人失智的风险；不同药物也会交互作用，吃不必要的胃药，也可能影响其他的药效吸收。

国人喜欢“逛医院”，有些老人家常没事就跑医院拿药，他们的理由是“健保费都缴了，不拿点药岂不是白缴？”但吃太多药又会伤肾，严重时还要洗肾，更使健保药费支出连年增加。

根据健保局统计，国人年平均就医次数约十五次，但去年就医次数超过一百次以上的“就医行为异常”者，高达三万三千人之多，其中更有五人就医次数逼近二百次，而被罚坐四个月的“健保监”，限制就医地点。


前卫生署长李明亮，自己也是个医生，但在父亲过世后，他回家帮忙收拾遗物，结果在父亲房间抽屉里整理出“半个米袋”的药品，有些连吃都没吃过，有些则没吃完，他发现父亲在同一段时间看了很多不同的医生，重复拿了很多药，而这些药吃多了会伤胃、伤肾、伤肝……，“国人的就医行为真的不好，我连自己的父亲都教不好，何况其他人？”

他在卫生署长任内，曾请药检局统计台湾一年浪费多少药？结果答案是：有三○％的药没吃完，其中有十五％没吃就被丢掉了，依此推估，台湾一年约浪费二五○亿元的药费。
健保给付　
宜朝“个人化医学”发展

健保药费支出节节升高，改变国人就医用药行为也非一时半刻能办到，但药价再砍下去也不是办法。中研院副院长陈建仁提出“健康经济学评估”的概念，认为健保给付应该朝“个人化医学”方向努力，不是“商业式平等”，而且药价也不是用“喊”的。

他举例，初期的高血压和糖尿病，祇要透过生活、饮食习惯调整，就不会变成疾病，也就不需要吃药、打针，但要门诊医生花三十分钟把这些前因后果讲清楚，又不做检验、不开药、不打针，病人肯定难以接受。而且医院祇有挂号费的收入，医生一天也看不了多少病人，依现行制度，医院、医生、病人三方都不会同意这样做，最后反而是“吃药”最快速、最简单，却不是最好的治疗方法。

不论是“药价黑洞”，还是“药价差”，连砍七次，砍掉的都祇是药商的暴利，砍不掉医院的利润。既然价差砍不掉，那为何不由政府出面直接向药商采购，再将药品配送各医疗院所，直接省下健保药费？

“立委关说的压力大到一般人难以想像，光是署立医院一起采购，就发生多少弊端，若是健保用药集体采购，肯定翻天！”一位卫生署官员表示，各种药品、生物制剂都有不同的效期，有的放射性针剂更祇有一小时时效，中央要集体采购多样且复杂的药品，祇有在卫生署外再另成立专业的“采购署”才能办到。

“砍了七次，已经砍过临界点了，不止怨声载道，而且伤痕累累。”李明亮直言，如果药品没有利润，谁愿意生产？“健保有浪费，就从其他地方去省，不该从药下手，因为药价已经砍到极限了！”

来源：http://mag. chinatimes. com/ mag- cnt. aspx? artid=13609& page=4