中廣 2011/08/29

台大醫院發生愛滋器官移植風暴疏失，初步報告顯示，最嚴重疏失環節出在溝通上錯誤，檢驗報告沒有跟著病歷走，移植團隊完成移植後，趕往台東協助另外一場手術，48小時後看到患者病例，這才驚覺捐贈者是愛滋感染者，專家認為，避免類似情事發生，除了專責醫院將制度建立更完善、加強相互提醒溝通，同時疾呼政府資金挹注，才有足夠人力，將器官移植做好。（陳奕華報導）

台大發生將愛滋病患的器官移植給受贈者的要命失誤，看過初步報告的國內移植權威、台灣移植醫學會理事長李伯璋感到遺憾，認為過程中沒人是故意的，但口頭上傳遞的錯誤，造成嚴重疏失。

報告顯示，檢驗師與協調師互相以電話通報檢驗結果中，在溝通關鍵時刻，由於檢驗師報告時口氣平順，再加上讀音類似，協調師可能因此搞混。「資料寄到信箱裡面去的時候，沒有錯是看的到的，就是寫reactive，可是問題是口頭上跟他講，B肝negative、C肝negative、HIV reactive，我這樣念，只要你英文不夠注意的時候，聽起來是negative，因為聽起來都是tive。」

此外，更令人訝異的是，移植團隊手術後兩天，才發現捐贈者的病例與書面報告、勢態嚴重。「就是因為書面報告等到大家手術拿完，回到辦公室把報告印出來，才會發現這個東西，因為很忙碌，才會發生這麼嚴重事情，以上週三下午開始開刀，經過禮拜四，禮拜五晚上他們才發現書面報告是這個樣子，因此制度要改是說，讓每個醫院把他們制度弄的很好。」

李伯璋建議，病例中文化是可行方向，國內12家移植專責醫院除了將制度建立完善，相互間溝通提醒更是重要，由於人才培養不易、資源有限，疾呼政府應該投入更多經費與人力，才能做好器官移植。

來源：http://tw. news. yahoo. com/ article/ url/ d/ a/ 110829/ 1/ 2xqpn. html