中广 2011/08/29

台大医院发生爱滋器官移植风暴疏失，初步报告显示，最严重疏失环节出在沟通上错误，检验报告没有跟着病历走，移植团队完成移植后，赶往台东协助另外一场手术，48小时后看到患者病例，这才惊觉捐赠者是爱滋感染者，专家认为，避免类似情事发生，除了专责医院将制度建立更完善、加强相互提醒沟通，同时疾呼政府资金挹注，才有足够人力，将器官移植做好。（陈奕华报导）

台大发生将爱滋病患的器官移植给受赠者的要命失误，看过初步报告的国内移植权威、台湾移植医学会理事长李伯璋感到遗憾，认为过程中没人是故意的，但口头上传递的错误，造成严重疏失。

报告显示，检验师与协调师互相以电话通报检验结果中，在沟通关键时刻，由于检验师报告时口气平顺，再加上读音类似，协调师可能因此搞混。“资料寄到信箱里面去的时候，没有错是看的到的，就是写reactive，可是问题是口头上跟他讲，B肝negative、C肝negative、HIV reactive，我这样念，只要你英文不够注意的时候，听起来是negative，因为听起来都是tive。”

此外，更令人讶异的是，移植团队手术后两天，才发现捐赠者的病例与书面报告、势态严重。“就是因为书面报告等到大家手术拿完，回到办公室把报告印出来，才会发现这个东西，因为很忙碌，才会发生这么严重事情，以上周三下午开始开刀，经过礼拜四，礼拜五晚上他们才发现书面报告是这个样子，因此制度要改是说，让每个医院把他们制度弄的很好。”

李伯璋建议，病例中文化是可行方向，国内12家移植专责医院除了将制度建立完善，相互间沟通提醒更是重要，由于人才培养不易、资源有限，疾呼政府应该投入更多经费与人力，才能做好器官移植。

来源：http://tw. news. yahoo. com/ article/ url/ d/ a/ 110829/ 1/ 2xqpn. html